תאריך:_______
לכבוד 
מחלקת שכר

הנדון: בקשה לתשלום שכר לתקופת המילואים

שם פרטי:_________________
שם משפחה: _______________
ת.ז.: _____________________
תפקיד:___________________
מחלקה: __________________

שהיתי בשירות מילואים פעיל מיום ____________ ועד ליום ___________ ובסה"כ ______ ימים.
מצ"ב אישור על שהייתי בשירות מילואים פעיל.

הנני מצהיר כי על אף שירות המילואים ביצעתי את מלוא מטלות עבודתי. האופן בו בוצעו המטלות: במועדים הרגילים ללא שינוי/ בדרך של שעורי השלמה/ אחר: _____________
לא מונה לי מחליף לתקופת המילואים.
לפיכך, הנני מבקש כי שכרי לתקופת המילואים ישולם לי כאמור בסעיף 271 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995.

ולראיה באתי על החתום;

_________________
           חתימה                                                                                   תאריך

אישור ראש היחידה/המחלקה:

אני משמש כ ______________ ומתוקף תפקידי זה משמש כממונה על ____________.
אני מאשר שמלוא מטלות עבודתו של העובד מולאו על אף שירותו בשירות מילואים. 

  שם 	  תפקיד	חתימה	 תאריך